Εκτύπωση

Αίτηση Ομαδικού

Για να δείτε στο έντυπο σε εκτυπώσιμη μορφή πατήστε εδώ 

ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ ΓΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΟΜΑΔΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ 2155/0

 

 

 

ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΜΕΣΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ

ΤΗΛΕΦΩΝΟ

 

 

 

 

 

 

 

 

ΟΝΟΜΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

ΟΙΚΟΓ. ΣΧΕΣΗ

 

ΠΟΣΟ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

 

Ημ/νία________________

(Υπογραφή)................

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΠΡΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΝΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΘΕΙΤΕ ΓΙΑ ΔΑΠΑΝΕΣ

 

 

  • ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ (ΣΕ ΜΗ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ)

 

  • Πρωτότυπο Δελτίο Παροχής Υπηρεσιών Νοσοκομείου ή Κλινικής, με ανάλυση του λογαριασμού, εξοφλητική απόδειξη και εξιτήριο.
  • Βεβαίωση Νοσοκομείου για τη συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ ( ή άλλου ασφαλιστικού φορέα), συνοδευόμενη από αντίγραφο του τιμολογίου χρέωσης του φορέα.
  • Πρωτότυπες θεωρημένες αποδείξεις ιατρών, στις οποίες να αναφέρεται το είδος της ασθένειας ή της χειρουργικής επέμβασης.

 

  • ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ

 

  •  Πρωτότυπες θεωρημένες αποδείξεις ιατρών (για ιατρ. Επισκέψεις), διαγνωστικών κέντρων (για διαγνωστικές εξετάσεις), μαζί με τα αντίστοιχα παραπεμπτικά του θεράποντα ιατρού, για τις εξετάσεις και το είδος της   πάθησης.
  •  Πρωτότυπες θεωρημένες αποδείξεις οδοντίατρου ή ορθοδοντικού, στις οποίες να αναφέρεται αναλυτικά το είδος των εργασιών που έγιναν. Προσοχή: Απαιτείται προέγκριση ελεγκτή οδοντίατρου.
  •  Πρωτότυπες θεωρημένες αποδείξεις καταστήματος οπτικών συνοδευόμενες από πρωτότυπη συνταγή οφθαλμίατρου.
  •  Πρωτότυπες θεωρημένες αποδείξεις φυσιοθεραπευτή, συνοδευόμενες από πρωτότυπο παραπεμπτικό θεράποντα ιατρού.

 

  • ΠΑΡΟΧΗ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ

 

Πρωτότυπη βεβαίωση του Μαιευτηρίου ή Κλινικής, στην οποία να αναφέρεται η ημερομηνία και το είδος του τοκετού ,και  ληξιαρχική πράξη γέννησης.